form-test – یاریگر

نام *

First

Last

سال تولد

سال انتخابی: 1365

ماه تولد

ماه انتخابی: 1

روز تولد

روز انتخابی: 1

سن:

جنسیت *

• آدرس ایمیل: *

• دلیل مراجعه شما به روانشناس چیست؟ (مشکلات خود را به طور خلاصه شرح دهید) *

• از چه زمانی مشکل شما شروع شده است؟ *

• آیا در گذشته سابقه مراجعه به روانشناس یا مشاور را داشته‌اید؟ *

• در حال حاضر از داروهای خاصی استفاده می‌کنید؟ *

در صورت استفاده از دارو نام آن را بنویسید.

• آیا سابقه بیماری‌های جسمی یا روحی خاصی دارید؟ *

• تمایل به چه نوع مشاوره ای دارید ؟ *

• در چه روزها و چه ساعاتی برای شما امکان حضور در جلسات مشاوره وجود دارد؟

• ترجیح شما برای جنسیت روانشناس چیست؟ (خانم / آقا) *

• آیا روانشناس خاصی مد نظر شما هست؟نام درمانگر مورد نظر خود را بنویسید.

• در صورت تمایل، می‌توانید اطلاعات دیگری را که به نظرتان برای روانشناس در جهت ارائه خدمات بهتر حائز اهمیت است، در این قسمت ذکر کنید.

• لطفا پس از تکمیل فرم، کلید ارسال را بزنید تا نامه شما به دست ما برسد.

• برای تنظیم زمان و هماهنگی در اسرع وقت با شما تماس گرفته خواهد.

• هزینه جلسه مشاوره در ابتدای هر جلسه به شما اطلاع داده خواهد شد.

• تمامی اطلاعات شما به صورت محرمانه نگهداری خواهد شد.

ارائه دهنده خدمات مشاوره روانشناسی با رویکردی علمی و تخصصی

حرفه ما یاریگری است