پرسش 1: احساس می‌کنم به‌اندازه‌ی کافی خوب نیستم.

پرسش 2: احساس می‌کنم به نوعی کنار گذاشته شده‌ام.

پرسش 3: فکر می‌کنم دیگران به من با تحقیر نگاه می‌کنند.

پرسش 4: به‌طور کلی، گرایش دارم که خود را فردی موفق بدانم.

پرسش 5: خودم را سرزنش می‌کنم و بی‌ارزش می‌دانم.

پرسش 6: نسبت به نظر دیگران درباره‌ی خودم احساس ناامنی می‌کنم.

پرسش 7: در مقایسه با دیگران احساس دوست‌داشتنی بودن دارم و هرگز خودم را با آن‌ها مقایسه نمی‌کنم.

پرسش 8: خودم را فردی بی‌اهمیت و کم‌ارزش می‌بینم.

پرسش 9: احساس می‌کنم اگر نقصی در من وجود داشته باشد، احتمالاً مشکل اساسی و جدی‌ای در من هست.

پرسش 10: احساسی عمیق از نابسندگی و شک به خود دارم.

پرسش 11: احساس رضایت زیادی از خودم دارم.

پرسش 12: وقتی خودم را با دیگران مقایسه می‌کنم، احساس می‌کنم اهمیت چندانی ندارم.

پرسش 13: ترس شدیدی دارم از اینکه اشتباهاتم در برابر دیگران آشکار شود.

پرسش 14: احساس می‌کنم ویژگی‌های مثبت زیادی دارم.

پرسش 15: خود را در تلاش مداوم برای رسیدن به کمال می‌بینم، گویی همیشه دچار نقص هستم.

پرسش 16: فکر می‌کنم دیگران مرا فردی ناقص و نالایق می‌بینند.

پرسش 17: وقتی اشتباهی مرتکب می‌شوم، همچنان می‌توانم پیشرفت‌هایم را ببینم.

پرسش 18: به‌طور کلی از خودم راضی هستم.

پرسش 19: زمانی که اشتباه می‌کنم، از ترس عقب‌نشینی می‌کنم.

پرسش 20: اتفاقات دردناک را بارها در ذهنم مرور می‌کنم تا زمانی که از بین بروند.

پرسش 21: احساس می‌کنم ارزش شخصی من، حداقل، همیشه برابر با دیگران است.

پرسش 22: بیشتر اوقات احساس می‌کنم در درونم از هم گسسته‌ام.

پرسش 23: گاهی احساس می‌کنم کنترلم را روی بدن و احساساتم از دست داده‌ام.

پرسش 24: بعضی اوقات احساس می‌کنم بسیار کوچک و حقیرم.

پرسش 25: گاهی چنان احساس بی‌پناهی می‌کنم که آرزو دارم زمین باز شود و مرا ببلعد.

پرسش 26: در درونم شکافی از درد وجود دارد که نمی‌توانم آن را پر کنم.

پرسش 27: احساس پوچی و نابسندگی می‌کنم.

پرسش 28: نگرشی مثبت نسبت به خودم دارم.

پرسش 29: تنهایی و خلوت من بسیار شبیه به پوچی است.

پرسش 30: احساس می‌کنم کارهای ناتمامی دارم.